임종을 앞둔 시기에 목 안쪽에서 가르랑거리거나 코를 고는 듯한 소리가 커지는 일은 드물지 않습니다. 의식이 흐려지면서 침을 삼키는 힘과 기침으로 밀어 올리는 힘이 함께 약해지면, 평소에는 몇 번씩 저절로 넘어가던 분비물이 인두 부근에 머무르며 숨이 드나들 때마다 소리를 냅니다. 완화의료에서는 이런 상태를 임종기 기도 분비물(terminal respiratory secretions), 흔히 death rattle이라고 부릅니다. 소리가 크다고 해서 곧바로 숨이 막히는 상황이라는 뜻은 아니며, 반대로 소리가 작아졌다고 해서 반드시 편안해졌다고 볼 수도 없습니다. 그래서 의료진은 소리의 크기보다 표정과 이마·어깨의 긴장, 호흡 수와 리듬, 안절부절못하는 움직임을 함께 봅니다.

같은 '가래 소리'라도 갈래가 다릅니다. 첫째는 방금 말한 삼킴·기침 반사의 약화로 침과 기도 분비물이 목 위쪽에 고이는 경우입니다. 둘째는 물이나 음식, 위 내용물이 기도로 넘어가는 흡인(aspiration)입니다. 셋째는 폐부종(pulmonary edema)이나 심부전, 흉수처럼 소리가 훨씬 아래쪽 폐에서 만들어지는 경우입니다. 넷째는 폐렴(pneumonia) 같은 감염입니다. 네 갈래는 귀에 들리는 소리가 비슷해도 손을 대는 자리가 다릅니다. 위쪽에 고인 분비물은 자세 조정과 구강 관리, 분비를 줄이는 약으로 다루는 일이 많고, 아래쪽에서 만들어지는 소리는 산소·이뇨제·수액량 조정처럼 전혀 다른 판단이 필요합니다.

석션(suction)도 한 가지가 아닙니다. 입 안과 볼 안쪽, 혀 밑에 고인 것을 부드럽게 빨아내는 얕은 구강 흡인이 있고, 가는 관을 코나 목 안쪽 깊이 넣어 기관 가까이 닿게 하는 깊은 흡인이 있습니다. 몸에 주는 부담이 서로 다릅니다. 구강 흡인은 대개 짧고 자극이 적은 편이지만, 깊은 흡인은 구역질과 기침을 유발하고 점막에 상처나 출혈을 남길 수 있으며, 처치 중 산소포화도가 일시적으로 떨어지기도 합니다. 게다가 소리를 만드는 분비물이 관이 닿지 않는 위치에 있으면 힘든 과정을 거치고도 조용한 시간이 길지 않을 수 있습니다. 옆 병상 보호자가 전한 '너무 힘들어한다'는 말은 대개 이 깊은 흡인을 가리킵니다.

그래서 많은 완화의료 현장에서는 깊은 흡인을 마지막 선택지 쪽에 두고, 먼저 부담이 적은 방법부터 순서대로 시도합니다. 고개를 한쪽으로 돌리거나 몸을 옆으로 살짝 눕혀 분비물이 자연스럽게 볼 쪽으로 흘러나오게 하는 자세, 상체를 조금 올려 두는 자세가 첫 단계로 쓰입니다. 젖은 스펀지 스왑이나 거즈로 입안을 자주 적셔 주는 구강 관리도 소리와 불편을 함께 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 분비물 자체를 줄이는 항콜린제 계열 약(글리코피롤레이트, 하이오신/스코폴라민 등)을 쓰기도 하는데, 이런 약은 이미 고인 분비물을 없애기보다 새로 생기는 양을 줄이는 쪽에 가깝기 때문에 시작 시점에 대한 의료진의 판단이 필요합니다. 수액이나 경관영양의 양이 분비물에 영향을 주는지도 함께 검토되는 항목입니다.

가래를 묽게 하는 약과 석션의 방향이 서로 어긋날 수 있다는 점도 알아 두면 좋습니다. 스스로 기침해서 뱉어 낼 힘이 남아 있을 때는 묽게 만드는 편이 도움이 되지만, 기침 힘이 거의 남지 않은 시기에는 묽어진 분비물이 오히려 더 자주 흘러 소리가 늘 수도 있습니다. 지금 몸이 어느 쪽에 가까운지에 따라 같은 약도 다르게 작동하므로, 약을 쓴 뒤 소리와 표정이 어떻게 달라졌는지 보호자가 관찰한 내용이 다음 판단의 재료가 됩니다.

결정 전에 정리해 두면 좋은 순서는 이렇습니다. 첫째, 지금 처치의 목표가 무엇인지 분명히 합니다. 소리를 줄이는 것이 목표인지, 환자의 불편을 줄이는 것이 목표인지에 따라 선택이 달라집니다. 둘째, 얕은 구강 흡인을 한 번 해 보고 반응을 함께 지켜보자고 요청할 수 있습니다. 셋째, 그 한 번의 반응을 구체적으로 적어 둡니다. 얼굴을 찡그렸는지, 팔다리에 힘이 들어갔는지, 처치 뒤 몇 분 만에 소리가 돌아왔는지, 숨이 편해 보였는지입니다. 넷째, 반응이 힘들어 보였다면 다음부터는 자세·구강 관리·약을 먼저 쓰고 흡인은 어느 선에서 할지 미리 정해 둡니다. 다섯째, 이 시기의 돌봄 목표(연명의료 관련 문서 포함)가 팀과 가족 사이에 같은 문장으로 공유되어 있는지 확인합니다.

다만 소리와 함께 얼굴이나 입술이 창백해지거나 푸르게 변할 때, 숨이 눈에 띄게 가빠지거나 멈추는 구간이 길어질 때, 갑자기 심하게 괴로워하거나 새로운 열이 날 때는 판단을 미루지 말고 곧바로 담당 간호사와 의료진에게 알리는 편이 안전합니다. 반대로 소리가 있어도 표정이 평온하고 호흡이 규칙적이라면, 지금 필요한 것은 처치가 아니라 지켜보는 일일 수 있습니다.

보호자에게 남는 몫은 처치를 고르는 일만이 아닙니다. 이 시기의 소리는 곁에 있는 사람에게 훨씬 크게 들립니다. 손을 잡고 이름을 부르고 익숙한 이야기를 건네는 일은 소리가 있는 동안에도 계속할 수 있으며, 청각은 비교적 늦게까지 남는 것으로 알려져 있습니다. 방의 조명과 소음을 낮추고, 입술을 자주 적셔 주고, 교대로 쉬면서 곁을 지키는 방식이 이 며칠을 견디는 데 도움이 됩니다.

이 글은 일반적인 정보를 정리한 것으로 개별 환자의 진료를 대체하지 않습니다. 석션 여부와 방법, 약물 사용은 환자의 상태와 돌봄 목표에 따라 달라지므로 반드시 담당 의료진과 상의해 결정하시기 바랍니다.